물리치료가 주 5회 이상이라면, 이거 너무 많은 거 아닌가요?
요양병원에서 부모님을 모시고 오랜 기간 입원시키다 보면 이런 생각이 드실 수도 있습니다. 실제로 요양병원에서 과도하게 물리치료를 실시하고 이를 건강보험으로 청구하는 일이 반복될 경우, 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원이 현지조사를 나올 수 있는데요, 문제는 이런 과다 청구가 실질적으로 보호자나 환자의 치료 필요성과 무관하게 병원의 이익을 위해 이뤄졌다면, 그에 대한 법적 조치도 충분히 가능하다는 점입니다.
이번 칼럼에서는 '요양병원의 주 5회 이상 과다한 물리치료가 의심될 때 보호자가 취할 수 있는 법적 대응'에 대해 하나씩 자세히 짚어보겠습니다.
물리치료, 몇 회까지가 정상일까요?
요양병원에서 시행하는 물리치료는 대개 도수치료, 열치료, 전기자극치료 등이 포함되죠. 노인의 경우 이런 치료를 통해 통증을 줄이고 신체 기능을 유지하는 데 도움을 받을 수 있어요. 그런데 문제는 '진료의 필요성' 없이 단순히 건강보험 급여를 타내기 위한 목적으로 무분별하게 횟수를 늘리는 사례가 있다는 점입니다.
실제로 건강보험심사평가원은 주 5회 이상 물리치료가 반복되거나 장기입원자에게 동일한 형태의 물리치료가 계속된 경우, 현지조사 또는 요양급여 적정성 평가를 통해 해당 병원을 조사 대상으로 선정하죠. 과다한 청구가 적발되면 병원은 수천만 원에서 수억 원에 이르는 환수처분을 받는 경우도 있습니다.
과잉진료인지 판단하려면 어떤 기준을 보면 될까요?
그렇다면 보호자 입장에서 요양병원의 물리치료가 과잉진료인지 아닌지를 스스로 판단할 수 있는 방법이 있을까요? 변호사 입장에서 몇 가지 기준을 말씀드리면, 진료기록만 봐도 어느 정도 과다 청구 여부를 유추할 수 있습니다.
첫째, 의사의 진료기록 없이 물리치료가 계속 반복된다면 문제입니다.
물리치료는 반드시 의사 또는 그 지시에 따라 시행돼야 하거든요. 그런데 환자의 상태 변화와 상관없이 매일 똑같은 치료가 반복되었다면 청구를 위한 형식적인 진료일 가능성이 높아요.
둘째, 진료기록이 '복붙'된 형태로 작성된 경우입니다.
"ROM 증진 목적의 열치료 및 전기자극치료 실시"같은 문장이 매일 똑같이 반복된다면 이건 환자 맞춤 진료라고 보기 어렵죠. 법원에서도 이런 진료기록은 청구 요건을 위한 형식적 작성으로 해석하는 경향이 있습니다.
셋째, 환자 상태에 비해 치료 빈도나 강도가 과도하다면 의심해야 해요.
예를 들어 의사소통이 어렵고 침상 생활이 대부분인 환자에게 매일 30분 이상 물리치료를 시행했다면 치료의 목적보다 병원 수익 목적이 앞섰다고 볼 수 있는 정황이죠.
넷째, 치료를 했다고 하지만 환자 상태에 아무 변화가 없다면 의료적 타당성을 의심해야 합니다.
매일 5회씩 치료가 이뤄졌다고 하면서도 통증 완화나 움직임 개선에 대한 기록이 없다면 그 치료가 실제로 효과가 있었는지 다시 생각해 볼 수밖에 없죠.
다섯째, 보호자에게 아무런 설명 없이 치료가 반복되었다면 문제입니다.
의료법상 환자나 보호자의 동의 없이 치료가 이뤄져선 안 되는데요. 실무에서는 이런 동의 절차를 생략한 채 기계적으로 물리치료를 청구하는 경우가 종종 있습니다. 이럴 땐 손해배상 사유가 될 수도 있습니다.
보호자가 요양병원을 상대로 취할 수 있는 1차 대응
우선 가장 먼저 할 수 있는 일은 요양병원에 물리치료 계획서와 진료기록부 열람을 요구하는 것입니다. 환자의 법정 보호자나 가족은 의료법에 따라 의료기록 열람권이 있어요. 요청 시 다음 항목들을 특히 살펴보시기 바랍니다.
· 어떤 물리치료가 어떤 목적에서, 얼마나 자주 시행됐는지 · 의사가 매번 진료 후 처방을 내렸는지 · 물리치료에 따른 환자 상태 변화가 기재됐는지
이 기록들이 부실하거나 반복적이면 병원 측이 형식적인 청구를 했다는 증거가 될 수 있습니다.
진료기록이 부실하다면 공단에 신고할 수 있어요
그다음 단계는 국민건강보험공단에 부당청구 의심 신고를 하는 겁니다.
국민건강보험법에 따라 공단은 요양기관이 부정한 방법으로 요양급여비용을 청구한 경우 그 비용을 환수할 수 있고, 필요하면 수사의뢰도 가능하죠.
공단 홈페이지 내 '부당청구 신고센터'에 진료기록과 청구내역, 의심 내용을 정리해서 제출하면 되는데요, 공단은 신고자의 신원을 비공개로 처리하고 포상금도 지급하는 제도를 운영하고 있어요.
과잉진료가 명백하면 민사소송도 가능합니다
만약 물리치료로 인해 환자의 건강이 오히려 악화되었거나, 의사 처방 없이 치료가 반복됐다면 병원에 손해배상 소송도 가능합니다. 이 경우 의료감정과 기록 분석이 필요하게 때문에 변호사와 상의하시는 게 좋겠죠.
또한 보호자의 동의 없이 치료를 지속했다면 치료의 유효성과 관계없이 의료계약상 위법한 처사로 판단될 여지도 있습니다.
형사처벌까지 가능한 경우도 있어요
요양병원이 허위 진료기록을 작성하거나 의사 처방 없이 치료를 실시하고 이를 건강보험으로 청구했다면 사기죄 또는 업무상배임죄에 해당할 수 있습니다. 이 경우 형사고소와 함께 민사소송을 병행할 수도 있어요. 실제로 일부 요양병원이 이와 같은 혐의로 처벌을 받은 사례도 있습니다.
요양병원에서 물리치료를 주 5회 이상 시행하고 있다면, 반드시 그 치료가 환자의 건강상 필요한 조치인지, 아니면 병원의 수익을 위한 반복적 청구인지 점검하셔야 합니다. 그리고 아래의 순서를 참고해 대응하시길 권해드립니다.
진료기록 열람 및 분석 요청
↓
공단 부당청구 신고
↓
손해 발생 시 민사소송
↓
허위기록이나 고의성이 있다면 형사 고소까지 가능
의심이 든다면 막연히 걱정만 하기보다 사실관계를 정확히 따져보고, 정당한 절차를 통해 법적으로 대응하는 것이 부모님의 건강과 권익을 지키는 가장 현실적인 방법입니다.
요양병원에서 이뤄지는 물리치료가 정말 환자를 위한 '치료'였는지, 아니면 단순한 급여 '청구'였는지, 이제는 보호자가 먼저 의심하고 살펴봐야 할 때입니다.
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