2026년 7월 1일부터 도수치료가 본인부담률 95%의 관리급여로 전환되면서, 개원가가 새롭게 확인해야 할 청구요건이 생겼습니다. 바로 도수치료에 앞서 기본물리치료 또는 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 시행했음에도 환자의 증상이 호전되지 않았는지입니다. 보건복지부는 이러한 선행 치료가 확인되는 경우에만 원칙적으로 도수치료의 급여를 인정하도록 기준을 마련했습니다.
문제는 병원이 실제로 2주 동안 4회 치료를 했다는 사실만으로 청구요건이 모두 충족되는 것은 아니라는 점입니다. 향후 심사나 현지조사에서는 어떤 치료를 시행했고, 환자가 어떻게 반응했으며, 왜 도수치료로 전환했는지가 진료기록을 통해 연결되어야 합니다.
오늘은 관리급여 도수치료의 선행 물리치료 기준이 무엇인지, 차트에 어떤 내용을 남겨야 하는지, 타 병원 치료 이력은 어떻게 다뤄야 하는지, 병원이 지금부터 점검할 사항은 무엇인지 살펴보겠습니다.
2주 이상, 4회 이상이면 횟수만 맞추면 될까요?
보건복지부가 정한 원칙은 기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환 환자에게 기본물리치료 또는 단순재활치료를 먼저 시행하고, 최소 2주 이상에 걸쳐 4회 이상 치료했는데도 증상이 호전되지 않은 경우 도수치료를 적용한다는 것입니다. 도수치료는 30분 이상 실시하는 것을 원칙으로 하며, 부위와 관계없이 주 2회, 연간 15회 이내가 기본 인정 범위입니다.
즉, 선행 물리치료 요건은 4회의 횟수만 채우는 기준이 아니라, 최소 2주 동안 치료를 시행하고도 호전이 없었다는 임상 경과를 입증하는 기준입니다.
따라서 선행 치료는 단순히 청구 화면에 물리치료 코드가 네 번 존재하는지만으로 설명되기 어렵습니다. 진료기록에는 적어도 다음과 같은 흐름이 확인되어야 합니다.
예를 들어 2주 동안 네 차례 치료를 받았다는 기록은 있지만 매회 차트에 '물리치료 시행'이라는 문구만 반복되어 있다면, 선행 치료를 했다는 사실은 확인되더라도 '호전이 없었다'는 급여 전환 요건까지 충분히 입증하지 못할 수 있습니다.
특히 '4회 이상'이라는 횟수만 채우기 위해 짧은 기간에 치료를 집중한 뒤 곧바로 도수치료로 전환하는 방식은 주의해야 합니다. 고시는 2주 이상의 치료기간과 4회 이상의 시행 횟수를 함께 요구하므로, 병원은 도수치료 처방 전에 두 요건을 모두 충족했는지 확인해야 합니다.
다만 '2주 이상'을 반드시 첫 치료일로부터 만 14일이 지난 다음 날로 계산해야 하는지 등 세부적인 날짜 산정 방식은 공개된 고시 문구만으로 단정하기 어렵습니다. 따라서 실제 청구 단계에서는 심평원의 최신 Q&A와 시스템 안내를 확인하고, 애매한 사례는 사전에 질의해 두는 것이 안전합니다.
물리치료를 했음에도 호전이 없다는 사실은 어떻게 기록해야 할까요?
관리급여 고시의 핵심 문구는 '기본물리치료 또는 단순재활치료를 시행하였음에도 호전이 없는 경우'입니다. 따라서 단순히 물리치료를 시행했다는 사실만 기록하는 것으로는 부족하고, 왜 기존 치료만으로는 충분하지 않았는지에 대한 의학적 판단 과정이 진료기록을 통해 확인될 수 있어야 합니다.
환자가 '아직도 아픕니다.'라고 말한 내용만 그대로 적는 것보다는, 의사가 진찰 결과를 토대로 통증이나 기능 상태를 객관적으로 평가한 내용이 함께 남아 있는 것이 바람직합니다. 실제 임상에서는 VAS, 관절가동범위(ROM), 근력, 압통, 기능 제한 정도 등을 환자 상태를 평가하는 자료로 활용하는 경우가 많습니다.
예를 들어, '2주간 기본물리치료 4회 시행 후에도 요통 VAS 7→6으로 증상 호전이 제한적이며, 요추 굴곡 시 통증과 기능 제한이 지속되어 추가적인 도수치료를 고려함.'과 같이 선행 치료의 내용, 치료 후 변화, 현재 상태, 도수치료를 선택한 이유가 하나의 흐름으로 기록되어 있다면 관리급여 적용 근거를 설명하는 데 도움이 됩니다.
반대로 모든 환자의 차트에 '물리치료 효과 미미하여 도수치료 시행'이라는 동일한 문장이 반복된다면, 실제 환자별 평가가 이루어졌는지 추가적인 확인이 이루어질 가능성이 있습니다.
다른 병원에서 받은 물리치료도 선행 치료로 인정될까요?
현재 공개된 보건복지부 자료는 '최소 2주 이상, 4회 이상의 기본물리치료 또는 단순재활치료를 받았는데도 호전되지 않은 경우'라고 설명하고 있지만, 공개 자료만으로는 반드시 도수치료를 청구하는 동일 의료기관에서 4회를 모두 시행해야 하는지가 명확하게 정리되어 있지는 않습니다.
따라서 타 의료기관에서 선행 치료를 받은 환자라면 환자의 말만 듣고 '타 병원에서 물리치료 4회 받음'이라고 기록하는 것보다는, 가능한 범위에서 이전 진료기록이나 진료비 영수증, 세부내역서, 의뢰서 등 객관적 자료를 확인하는 것이 안전합니다.
다만 자료가 있다고 해서 자동으로 인정된다고 단정할 수는 없습니다. 이전 치료가 실제로 기본물리치료 또는 단순재활치료에 해당하는지, 치료 기간과 횟수가 기준을 충족하는지, 같은 질환 또는 같은 증상에 대한 치료인지, 현재도 증상이 지속되는지가 함께 검토되어야 하기 때문입니다.
실무적으로는 타 병원 치료 이력을 인정해 도수치료를 처방할 경우, 차트에 다음 내용이 드러나는 것이 좋습니다.
공식 세부지침이나 심평원 추가 안내가 더 구체화되기 전까지는 타 병원 치료 이력은 객관적인 자료로 확인하고, 현재 의사가 직접 재평가한 내용을 함께 남기는 방식이 가장 보수적인 대응입니다.
선행 치료 못 했는데 바로 도수치료 할 수 있나요?
모든 환자에게 반드시 2주·4회의 선행 치료가 필요한 것은 아닙니다. 보건복지부는 수술 후 관절운동 범위 제한이나 소아 사경처럼 조기 치료가 필요한 경우에는 의사의 판단에 따라 다른 치료를 먼저 시행하지 않고 곧바로 도수치료를 적용할 수 있다고 설명했습니다.
다만 이 경우에는 단순히 조기 치료 필요라고 적는 것보다 선행 치료를 생략할 만큼 신속한 도수치료가 필요한 상태였다는 점이 차트에 구체적으로 드러나야 합니다.
예컨대 수술명과 수술일, 관절 구축 또는 강직의 정도, 관절운동 범위 제한, 치료가 늦어질 경우 예상되는 기능 저하, 조기 도수치료가 필요한 의학적 사유 등을 기록할 필요가 있습니다.
특히 선행 치료 없이 바로 도수치료를 시행한 환자가 병원 내에서 반복적으로 많다면 향후 심사 과정에서 예외 적용이 적절했는지 확인될 가능성이 있습니다. 따라서 예외 환자는 통상 환자보다 오히려 더 구체적인 의학적 근거를 남겨야 합니다.
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