최근 보건복지부가 가동을 시작한 '비정상·가짜진료 행정조사반'이 출범 직후 암 환자를 대상으로 한 이른바 '진료비 페이백(환급)' 의심 의료기관들을 적발해 경찰에 수사 의뢰하면서, 개원가와 요양병원업계가 긴장하고 있습니다.
그동안에도 현지조사와 기획조사는 존재했지만, 이번에는 빅데이터 분석과 신고를 연계해 조사 대상을 보다 정교하게 선별하겠다고 밝혔습니다. 이에 따라 최근의 조사 방식은 단순히 고의적인 허위청구만 찾는 것이 아니라, 청구 패턴과 진료기록 사이에 설명되지 않는 이상 징후가 있는지를 먼저 확인하는 방향으로 변화하고 있습니다.
과거의 현지조사가 '명백한 법령 위반(사무장병원, 허위 청구 등)'에 초점을 맞추었다면, 현재는 '의료행위의 적절성과 비도덕성'이라는 정성적인 기준까지 포함될 수 있습니다. 의료계 입장에서는 예기치 못한 행정처분이나 사법 리스크에 휘말릴 수 있는 만큼, 이번 글에서는 새롭게 출범한 비정상·가짜진료 행정조사반이 어떤 기준으로 병원을 적발하는지, 그리고 현지조사에 앞서 병원은 무엇을 준비해야 하는지 알아보겠습니다.
행정조사반이 규정하는 '비정상·가짜진료'의 핵심 타깃은 무엇인가요?
보건복지부 행정조사반이 규정하는 '비정상·가짜진료'의 핵심 타깃은 환자의 권익을 침해하고 건강보험·실손보험 재정을 갉아먹는 4가지 부적절한 의료행위입니다.
1. 효과 없는 고가 비급여 '조건부 입원'
2. 암 환자 대상 경제적 이익 제공
3. 실손보험금을 겨냥한 '진료기록부 허위 조작'
4. 의학적 근거 없는 '마약류·향정신성 의약품 과잉 처방'
특히 단순한 법령 위반뿐만 아니라, 의료법상 '의료인의 품위손상 행위(비도덕적 진료, 불필요한 과잉 검사·투약 등)'를 적극 적용해 처벌합니다.
비정상적 의료행위가 적발될 경우 위법 유무와 상관없이 최대 1년의 면허자격 정지 처분을 추진하며, 사무장병원이나 허위 서류 발급 등 명확한 불법은 수사기관 고발을 병행하게 됩니다.
행정조사반은 병원의 어떤 자료부터 확인할까
새로운 조사 방식에서 가장 중요해지는 것은 청구자료와 실제 진료기록이 서로 일치하는지입니다.
조사 과정에서는 요양급여 청구자료만 보는 것이 아니라 EMR 진료기록, 처방내역, 검사 결과, 치료실 운영기록 등을 함께 대조하여 청구의 적정성을 확인할 가능성이 있습니다.
예를 들어 도수치료를 청구했다면 선행 치료 요건이 실제 충족됐는지, 반복 치료의 의학적 근거가 환자별로 기록되어 있는지, 치료 효과가 차트에 객관적으로 남아 있는지를 확인할 수 있습니다.
또한 신경차단술이나 비급여 치료의 경우에도 환자의 상태와 시술 필요성이 실제 진료기록을 통해 설명되는지, 동일한 문구를 반복 사용하는 형식적인 차트는 아닌지도 함께 검토 대상이 될 수 있습니다.
결국 앞으로의 조사는 청구 코드보다 진료의 객관성과 기록의 완성도를 확인하는 방향으로 진행될 가능성이 높습니다.
어떤 병원이 조사 대상으로 선정될 가능성이 높을까요?
모든 의료기관이 조사 대상이 되는 것은 아닙니다.
다만 건강보험 청구 패턴이 동일 진료과 평균과 현저하게 차이를 보이거나, 반복적인 민원과 제보가 접수되는 경우, 과거 자율점검이나 현지조사에서 동일한 문제가 반복됐던 의료기관은 조사 대상으로 검토될 가능성이 상대적으로 높아질 수 있습니다.
또한 특정 항목에 대한 사회적 이슈가 발생하면 해당 진료행위를 중심으로 기획조사가 이루어질 가능성도 있습니다. 최근 도수치료, 비급여 치료, 향정신성의약품 처방, 의료용 마약류 관리 등이 지속적으로 논의되고 있는 것도 이러한 이유와 무관하지 않습니다.
중요한 것은 조사 대상이 선정된 이후가 아니라, 평소 병원의 청구 패턴과 진료기록을 스스로 점검할 수 있는 관리체계를 갖추는 것입니다.
병원은 지금 무엇부터 준비해야 할까요?
새로운 행정조사에 대비하기 위해 가장 먼저 점검해야 할 것은 청구 프로그램이 아니라 병원 내부의 기록 체계입니다.
진료기록에는 왜 해당 치료를 시행했는지에 대한 의학적 판단이 환자별로 구체적으로 남아 있어야 하며, 청구자료와 실제 진료 내용 사이에 모순이 없어야 합니다. 반복 치료가 이루어진 경우에는 치료를 계속해야 했던 근거와 치료 후 경과도 객관적으로 기록하는 것이 중요합니다.
아울러 비급여 진료, 의료용 마약류 관리, 향정신성의약품 처방, 관리급여 청구 등 최근 정부가 중점적으로 관리하는 분야는 자체 점검을 통해 취약한 부분이 없는지 미리 확인해 두는 것이 필요합니다.
행정조사반 출범은 조사 권한이 새롭게 생겼다는 의미보다, 데이터를 활용한 사전 분석과 조사 대상 선별이 더욱 정교해지고 있다는 신호로 이해하는 것이 적절합니다.
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