실손보험 분쟁은 보통 환자와 보험사 사이의 문제처럼 보이지만, 어느 순간 병원이 '불법행위의 주체'로 지목되는 상황이 벌어지기도 합니다.
특히 의사의 말만 믿고 특정 시술을 받았다가 보험금 지급이 거절되거나, 반복적인 도수치료·줄기세포 시술 등에서 분쟁이 많이 발생하고, 이것이 보험 가입 제한이나 보험금 미지급의 원인이 되기도 합니다.
그런데 최근 대법원이 비급여 진료비 조정과 실손보험 청구를 둘러싼 분쟁에서 의료기관의 책임 범위를 비교적 명확히 정리했습니다. 이번 글에서는 그 판결을 바탕으로, 병원이 실제로 법적 책임을 지게 되는 기준이 어디까지인지 짚어보겠습니다.
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비급여 진료비 조정, 곧바로 불법행위가 될까?
비급여 진료비 조정과 관련해 보험사와 분쟁이 발생한 의료기관의 경우, 특정 수술에서 비급여 항목의 비용 구성을 변경(예: 다초점 인공수정체 비용을 낮추고 검사비를 높이는 방식)해 실손의료보험 청구 금액을 보험금 지급 대상 범위 안으로 맞춘 것이 문제가 된 사례가 있었습니다.
해당 보험사는 이를 부당 청구이자 불법행위라고 주장하며 손해배상을 요구했지만, 대법원은 이를 받아들이지 않았습니다.
대법원(2023다205487 판결)은 비급여 진료비는 사적자치 영역에 속하기 때문에, 의료기관이 설정한 비용 내역을 환자에게 일관되게 적용하고 실제 진료행위에 따라 비용이 발생했으며 환자가 그에 따라 보험금 청구를 한 경우라면, 보험사에 사실과 다른 내용으로 청구했다고 볼 수 없다고 판단했습니다.
또한 의료기관이 비급여 진료비를 설정할 때 보험사의 동의를 구할 법적 의무가 없다고 보아, 공동불법행위 요건에 해당한다고 보기 어렵다고 판시했습니다.
즉, 실제 진료가 이루어졌고 환자에게 동일한 기준으로 비용이 부과되었다면 불법행위로 보기 어렵다는 뜻입니다. 결국 비급여 조정 자체가 문제가 되는 것이 아니라, 허위·가공 진료나 사실과 다른 비용 청구가 있었는지가 핵심 기준이 됩니다.
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실손보험 분쟁에서 보험사가 병원 책임을 묻는 논리
실손보험 분쟁에서 보험사는 흔히 '공동불법행위'를 주장합니다. 환자와 의료기관이 공모해 보험금을 부당하게 청구했다는 구도입니다.
보험사가 근거로 삼는 포인트는 주로 다음과 같습니다.
그러나 대법원은 의료기관이 보험사의 동의를 구하며 비급여 진료비를 설정할 법적 의무는 없다고 명확히 했습니다. 환자가 실제 진료를 받고 그에 따라 보험금 청구를 했다면, 병원이 보험사를 기망했다고 단정할 수 없다는 취지입니다.
결국 보험사의 주장만으로 병원이 불법행위 책임을 지는 경우는 제한적입니다.
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이 경우엔 병원도 실제로 불법행위 책임을 질 수 있습니다
그렇다면 병원이 실손보험 분쟁에서 불법행위로 책임을 지는 경우는 언제일까요? 판례와 실무를 종합한 기준은 비교적 분명합니다.
첫째, 진료 사실이 없거나 과장된 경우. 검사나 처치가 실제로 이루어지지 않았는데 비용이 청구되었다면 책임이 인정될 가능성이 큽니다.
둘째, 진료기록과 비용 청구가 불일치하는 경우. 기록상 내용과 다른 항목으로 비용을 분리·허위 청구했다면 불법행위의 소지가 됩니다.
셋째, 특정 환자에게만 보험 청구를 염두에 둔 맞춤형 비용 구조를 적용한 경우. 동일한 진료에 대해 환자마다 다른 기준을 적용했다면 불리하게 작용할 수 있습니다.
실손보험 분쟁에서 병원이 자동으로 불법행위 책임을 지는 것은 아닙니다. 하지만 진료기록·비급여 비용 구조·환자별 적용 기준이 불명확하면, 보험 분쟁이 형사·민사 책임으로 확대될 가능성은 충분합니다.
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법률 해설: 비급여 진료비와 공동불법행위 성립 요건
공동불법행위가 성립하려면 단순히 결과적으로 보험금이 지급되었다는 사실만으로는 부족하고, 의료기관이 환자의 허위 청구에 적극적으로 가담했다는 고의 또는 과실이 인정되어야 합니다.
대법원이 이번 판결에서 강조한 것도 바로 이 지점입니다. 비급여 진료비는 법령상 의료기관이 자율적으로 설정할 수 있는 영역이고, 그 설정 방식이 보험사 입장에서 불리하다고 해서 곧바로 불법행위가 되지는 않는다는 것입니다.
다만 비급여 진료가 많은 의료기관일수록, 비용 산정 기준과 기록 관리가 곧 법적 방어선이 된다는 점은 반드시 기억해 두셔야 합니다.
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자주 묻는 질문
Q. 병원이 비급여 항목 비용을 조정해서 실손보험 청구 범위에 맞췄다면 무조건 불법인가요?
A. 그렇지 않습니다. 대법원은 실제 진료가 이루어졌고 환자에게 일관된 기준으로 비용이 부과된 경우라면, 비급여 비용 구성을 조정했더라도 보험사에 대한 기망행위나 공동불법행위로 보기 어렵다고 판단했습니다. 핵심은 진료의 실재 여부와 비용 청구의 일관성입니다.
Q. 보험사가 병원을 상대로 손해배상 청구를 하는 경우, 병원은 어떻게 대응해야 하나요?
A. 진료기록, 비급여 비용 산정 기준, 환자별 적용 내역 등을 체계적으로 정리해 두는 것이 가장 중요합니다. 보험사가 공동불법행위를 주장하더라도, 실제 진료 사실과 일관된 비용 적용 기준이 입증된다면 책임을 부정할 수 있습니다. 분쟁 초기 단계부터 의료행정 전문 변호사와 함께 대응 전략을 세우는 것을 권장합니다.
Q. 도수치료, 줄기세포 시술 등 반복 비급여 진료도 불법행위가 될 수 있나요?
A. 반복 비급여 진료 자체가 불법은 아닙니다. 다만 의학적 필요성이 없는 시술을 반복 청구하거나, 진료기록과 실제 시술 내용이 불일치하는 경우에는 허위 청구로 판단될 수 있습니다. 진료의 필요성과 기록의 정확성이 핵심입니다.
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마무리
실손보험 분쟁에서 병원이 불법행위 책임을 지는 기준은 생각보다 엄격합니다. 그러나 진료기록 관리나 비급여 비용 산정 기준이 허술하면, 분쟁이 형사·민사 문제로 번질 수 있습니다.
의료기관을 운영하시면서 실손보험 관련 분쟁이 발생했거나, 보험사로부터 손해배상 청구를 받으셨다면 의료행정 전문 변호사와 먼저 상담해 보시기 바랍니다.
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본 콘텐츠는 AI 법률 플랫폼 macdee(맥디)의 검토를 거쳐 변호사의 실제 업무사례로 인증된 콘텐츠입니다.
