전공의 집단사직 이후 PA(진료지원간호사)의 역할이 확대되면서 병원 현장에서는 "이 업무도 PA가 할 수 있는가?"라는 질문이 끊이지 않고 있습니다. 특히 의료기관들이 가장 많이 고민하는 업무 중 하나가 수술기록(Operation Record) 작성입니다.
집도의가 수술 직후 환자를 계속 진료하거나 다른 수술에 들어가는 경우, PA가 먼저 수술기록을 입력하고 나중에 의사가 확인·서명하는 방식으로 운영되는 병원도 적지 않습니다. 그러나 이러한 업무 방식은 단순한 내부 업무 분담의 문제가 아닙니다. 의료법상 진료기록 작성 의무와 향후 의료분쟁에서의 증거능력까지 연결되는 중요한 법적 쟁점이 될 수 있습니다.
이번 글에서는 수술기록이 왜 특별한 의무기록인지, PA가 어디까지 관여할 수 있는지, 병원이 가장 많이 놓치는 EMR 작성 방식의 위험성과 실무적으로 점검해야 할 사항을 살펴보겠습니다.
수술기록은 왜 의사가 직접 작성해야 할까
의료법은 진료기록부의 작성 주체를 의사·치과의사·한의사로 규정하고 있습니다. 수술기록 역시 이러한 진료기록의 일부입니다.
수술기록은 단순히 수술을 했다는 사실을 남기는 문서가 아닙니다. 수술 과정에서 확인된 병변, 시행한 처치, 예상하지 못한 상황, 합병증 여부, 환자의 상태 변화 등 의사의 전문적인 의학적 판단이 담기는 핵심 의무기록입니다.
따라서 의사의 의학적 판단을 대신하여 PA가 수술기록을 작성하거나, 실제 작성 주체와 다른 방식으로 기록이 남는 경우에는 진료기록 작성 의무, 무면허 의료행위, 진료기록의 진정성 등 다양한 법적 쟁점이 발생할 수 있습니다.
반대로 집도의가 직접 판단한 내용을 구술하고, PA가 이를 전산에 입력한 뒤 의사가 내용을 확인하여 자신의 판단에 따라 최종 확정하는 경우에는 기록 작성 과정 전체를 종합적으로 검토해야 합니다. 결국 중요한 것은 누가 키보드를 입력했는지가 아니라, 누구의 의학적 판단이 기록으로 확정되었는지입니다.
PA가 입력하면 어디까지 허용될 수 있을까
최근 PA 업무범위 확대와 간호법 시행 이후, 이제 PA가 수술기록도 작성할 수 있는 것 아니냐는 질문이 많아졌습니다.
하지만 PA 제도의 확대가 곧 모든 의무기록 작성 권한의 확대를 의미하는 것은 아닙니다.
현재 관련 고시와 지침에서는 일정한 진료지원 업무를 인정하고 있지만, 수술기록과 같은 의무기록은 기록의 내용과 작성 방식에 따라 법적 평가가 달라질 수 있습니다.
실무적으로 가장 중요한 기준은 '초안 작성'과 '최종 확정'을 구분하는 것입니다.
예를 들어 집도의의 지시에 따라 PA가 전산 입력을 보조하고, 의사가 내용을 직접 확인·수정한 뒤 자신의 책임 아래 최종 서명하는 절차가 있습니다. 반면 PA가 독자적으로 수술 소견이나 의학적 판단까지 작성한 뒤 의사가 형식적으로 서명하는 절차도 있습니다. 이 둘은 동일하게 평가되기 어렵습니다.
결국 조사기관이나 법원이 살펴보는 것은 최종 서명이 있었는지보다 실제 기록이 어떤 과정으로 작성되었는지입니다. 병원 역시 의사의 확인 절차와 책임 구조가 명확하게 운영되고 있는지를 점검할 필요가 있습니다.
의사 ID로 대신 작성하면 왜 위험할까
현장에서 의외로 자주 문제가 되는 것이 계정 공유입니다.
예를 들어 집도의의 ID와 비밀번호로 로그인하여 PA가 수술기록을 입력하거나, 반대로 PA 자신의 계정으로 의사의 전문적인 판단이 포함된 수술 소견을 작성하는 경우가 있습니다.
이러한 방식은 작성자의 진정성, 전자의무기록 관리, 병원의 내부통제 체계와 관련하여 법적 문제가 제기될 수 있습니다.
특히 의료분쟁이나 현지조사가 진행되면 EMR에는 최초 작성자, 작성 시점, 수정 이력 등이 남아 있는 경우가 많습니다. 따라서 병원의 설명과 실제 작성 과정이 일치하지 않으면 추가적인 확인이 이루어질 가능성도 있습니다.
병원 입장에서는 누가 어떤 권한으로 기록을 작성하고 최종 확정하는지가 객관적으로 설명될 수 있는 시스템을 갖추는 것이 무엇보다 중요합니다.
의료사고가 발생하면 수술기록은 어떻게 검토될까
수술기록의 중요성은 의료사고나 의료분쟁이 발생했을 때 더욱 커집니다.
소송 과정에서는 수술기록의 내용뿐 아니라 작성 시점, 수정 이력, 작성 계정 등 전자의무기록 관리 내역이 함께 확인되는 경우가 많기 때문입니다.
이 과정에서 실제 작성 절차가 병원의 설명과 다르거나, 기록 작성 권한이 불분명하게 운영된 정황이 확인되면 환자 측은 수술기록의 신뢰성을 문제 삼을 수 있습니다. 반대로 병원이 기록 작성 과정에 대한 명확한 내부 절차를 갖추고 있다면 이러한 논란을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
따라서 병원은 다음 사항을 미리 점검해 두는 것이 좋습니다.
이러한 내부 관리 체계는 현지조사뿐 아니라 의료분쟁에서도 병원의 기록 신뢰성을 뒷받침하는 중요한 근거가 될 수 있습니다.
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