사건 개요
건강보험심사평가원(HIRA)과 국민건강보험공단이 정기적으로 진행하는 요양기관 현지조사는 단순한 서류 점검이 아닙니다. 실제 진료·청구 내용과 제출 자료를 대조해 부당·거짓청구 여부를 확인하는, 가장 강력한 감시 장치입니다.
특히 의원급·치과·한의원 등 소규모 요양기관에서 현지조사를 통해 적발된 부당청구 사례는 반복적으로 나타나고 있으며, 이 사례들은 곧 환수·업무정지·형사처벌로 이어집니다.
이번 글에서는 2025년을 포함한 공개 자료를 바탕으로, 현지조사에서 가장 많이 적발되는 부당청구 유형 TOP 5를 정리하고, 각 사례가 왜 부당청구로 판단되는지, 의료기관이 지금 당장 점검해야 할 포인트를 짚어드립니다.
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① 거짓 또는 실제와 다른 진료·재료비 청구
현지조사에서 가장 대표적으로 적발되는 유형은 실제로 시행하지 않았거나, 시행 내용이 다른 진료·재료비용을 청구한 경우입니다.
예를 들어 일부 의료급여기관이 간헐적 견인 치료를 실시하지 않았음에도 해당 비용을 청구해 부당청구로 적발된 사례가 있습니다. 실제 수행 여부는 진료기록부, 예약 데이터, 스크랩 자료 등의 비교를 통해 입증됩니다.
또한 경량 영상 촬영보다 비용이 높은 풀영상 진단료를 청구하거나, 약제·재료량을 실제보다 많게 입력해 요양급여비용을 청구한 사례는 단순 실수로 보기 어렵습니다. 현지조사에서는 이런 경우 곧바로 환수 및 과징금 처분으로 이어집니다.
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② 입원일수·내원일수 과다 청구
현지조사를 통해 종종 적발되는 또 하나의 대표 유형은 입원 또는 외래 내원일수를 과다하게 청구한 경우입니다.
특히 입원·외래가 반복된 것으로 청구했지만, 실제 검사 결과·퇴원·재입원 기록이 불일치하는 경우가 다수 보고되고 있습니다. 거짓·과다 청구는 요양급여비용을 받을 목적으로 작성된 것으로 판단되기 때문에, 심사기관은 이를 곧바로 부당청구로 분류합니다.
이 유형은 일정 기간 동안 환자 내원 또는 입원 상태를 실제보다 길게 입력해 요양급여비용을 부풀려 청구하는 형태로 나타납니다. 현지조사에서는 출석부, EMR 시간 기록, 예약·접수 로그까지 대조해 판단하므로 기록 관리가 매우 중요합니다.
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③ 비급여를 급여로 이중청구한 경우
의원·치과·한의원 현지조사 적발 사례 중 특히 많은 비중을 차지하는 것이 급여와 비급여의 경계가 모호한 항목을 잘못 청구한 사례입니다.
예컨대 피부과나 한의원에서 진찰료·처치료 등 비급여 항목을 환자에게 부담시키고, 동시에 요양급여 대상으로 다시 청구한 경우가 이에 해당합니다. 이는 국민건강보험법상 급여·비급여 구분 기준을 위반한 청구로, 고의 여부를 떠나 객관적 기준을 위반한 부당청구로 적발됩니다.
특히 비급여에서 급여로 넘어가는 기준은 항목별로 다르게 적용되므로, 진료항목 코드·기록·환자부담금 내역을 주기적으로 확인하는 것이 필수입니다.
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④ 무자격자 또는 비근무자 인력의 청구
면허를 갖추지 않은 인력이 의료행위를 한 것처럼 청구하거나, 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것으로 꾸며 청구한 사례도 반복적으로 적발됩니다.
이 경우 근무자 명단·근로계약서·근무일지 등을 통해 실제 근무 여부와 진료 참여 여부를 확인하게 되며, 기록과 실제가 다를 경우 단순 청구 오류가 아니라 거짓청구로 분류됩니다.
의료행위 관련 청구는 반드시 면허 자격과 실제 수행 여부가 충족돼야 합니다. 관련 서류가 부적절할 경우 행정처분과 환수는 물론, 경우에 따라 형사 책임까지 거론될 수 있습니다.
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⑤ 내원 규정 위반 및 산정기준 위반
과거 현지조사 사례를 보면, 내원 규정 또는 산정기준 위반 청구도 상위 부당청구 유형으로 꾸준히 등장합니다.
의료급여법령에서 정한 내원 절차·요건·진료 산정기준을 지키지 않고 비용을 청구하거나, 정신건강의학과 입원료·정액수가 등 산정기준을 위반해 청구된 사례가 다수 있습니다. 환자의 치료 단계 또는 상태가 산정기준에 맞지 않음에도 수익을 위해 산정기준을 무시하고 비용을 청구하면, 이는 명백한 부당청구로 판단됩니다.
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법률 해설
현지조사에서 적발되는 부당청구는 단순한 입력 오류 수준을 넘어, 청구 요건 자체를 위반했는지 여부에 따라 판단됩니다. 국민건강보험법 제57조에 따르면 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우 그 급여비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있으며, 같은 법 제98조에 따라 업무정지 처분도 가능합니다.
특히 거짓청구로 분류될 경우 단순 환수에 그치지 않고 형사처벌(사기죄 등) 및 면허 취소까지 이어질 수 있어, 현지조사 통보를 받은 즉시 전문 법률 검토가 필요합니다.
현지조사를 대비하기 위해서는 청구 항목과 진료기록의 일치 여부, 산정기준 준수 여부, 인력 자격 서류를 사전에 점검하는 것이 필수적입니다.
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자주 묻는 질문
Q. 현지조사 통보를 받으면 어떻게 대응해야 하나요?
A. 현지조사 통보를 받은 즉시 진료기록부, EMR 기록, 근무일지, 청구 내역을 전수 검토해야 합니다. 조사 전 자체 점검을 통해 오류를 파악하고, 의료행정 전문 변호사와 함께 소명 자료를 준비하는 것이 중요합니다. 조사 과정에서의 진술과 제출 자료가 이후 처분 수위에 직접적인 영향을 미칩니다.
Q. 단순 청구 실수도 부당청구로 처벌받을 수 있나요?
A. 고의가 없는 단순 입력 오류라도 청구 요건을 위반한 경우에는 환수 처분을 피하기 어렵습니다. 다만 고의성 여부, 반복성, 금액 규모에 따라 업무정지나 형사처벌 여부가 달라질 수 있습니다. 이 부분은 소명 과정에서 전문가의 조력이 결정적인 역할을 합니다.
Q. 비급여·급여 이중청구는 어떻게 적발되나요?
A. 현지조사 시 환자 영수증, 진료기록부, 청구 코드를 대조해 동일 항목이 비급여로 환자에게 청구되고 동시에 급여로도 청구됐는지 확인합니다. 환자 진술이나 영수증 제출만으로도 적발될 수 있으므로, 평소 청구 코드와 환자부담금 내역의 일치 여부를 정기적으로 점검해야 합니다.
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마무리
현지조사는 예고 없이 진행되는 경우도 있고, 통보 후 준비 기간이 매우 짧은 경우도 많습니다. 적발 이후 대응보다 사전 점검과 예방이 훨씬 중요한 이유입니다.
청구 항목과 진료기록의 일치 여부, 인력 자격 서류 관리, 급여·비급여 구분 기준 준수 등을 지금 바로 점검해보시기 바랍니다. 현지조사 대응이나 부당청구 관련 법률 문제로 어려움을 겪고 계신다면, 의료행정 전문 변호사와의 상담을 통해 구체적인 방향을 잡으시길 권합니다.
본 콘텐츠는 AI 법률 플랫폼 macdee(맥디)의 검토를 거쳐 변호사의 실제 업무사례로 인증된 콘텐츠입니다.
