안녕하세요. 오늘은 요양기관을 운영하시면서 특히 주의하셔야 할 본인부담금 과다징수와 그로 인한 행정처분 및 형사책임에 대해 보다 구체적이고 현실적으로 설명드리겠습니다.
의료기관에서 종종 "실수로 비급여 처리했을 뿐인데 왜 과다징수냐", "현지조사가 들어오면 어떤 걸 준비해야 하나요" 같은 문의를 자주 받습니다. 이런 질문에 대한 답변을 정리해보았습니다.
1. 본인부담금 과다징수란 무엇일까요?
과다징수란 환자에게 법에서 정한 자기부담금을 초과하여 진료비를 징수한 경우를 말합니다.
예를 들면 다음과 같은 경우들이 해당됩니다.
'대충 넘어가도 되겠지' 하는 작은 실수들이 실제로는 부당청구로 간주될 수 있습니다. 국민건강보험공단이나 심평원에 의해 적발될 경우 행정처분, 형사처벌, 심지어 의사면허 취소까지도 이어질 수 있습니다.
2. 실수여도 처벌받을 수 있나요?
많은 원장님들이 "고의가 아니라 단순 실수였다"고 하십니다. 하지만 행정처분에서는 고의 여부보다는 결과(=부당금액)와 절차 위반 여부가 중심이 됩니다. 즉 본인부담금 과다징수는 실수든 고의든 상관없이 적발되면 부당이득 환수, 업무정지, 과징금 부과 등이 가능합니다.
다만 형사처벌까지 이어지는 경우에는 고의성이 핵심 쟁점이 됩니다.
예를 들어 고의로 진료기록을 위조하거나 비급여 진료를 가장해 환자에게 허위 청구를 했다면 형사 고발이 이뤄질 수 있습니다. 이때 부당청구 금액이 750만 원 이상 또는 전체 청구액의 10% 이상이면 고발 의무 대상으로 분류되어 수사가 진행됩니다.
3. 현지조사를 받을 때 꼭 유의하셔야 할 세 가지
첫째, 확인서 서명입니다. 현지조사가 끝난 후 공단 직원이 "확인서 한 장만 작성해 주시면 됩니다"라고 요청할 수 있습니다. 이때 많은 원장님들이 바쁜 상황 속에서 확인서 내용을 제대로 검토하지 못하고 서명하시는 경우가 많습니다. 하지만 이전 칼럼에서도 여러 차례 강조드렸던 바와 같이, 이 확인서는 단순한 절차적 서류가 아니라 과다청구를 인정한다는 서면 진술서로 활용될 수 있습니다. 따라서 반드시 그 내용이 사실과 일치하는지 꼼꼼하게 확인한 후에 서명하셔야 합니다. 만약 내용에 사실과 다른 부분이 있다면 서명은 삼가시고, 별도로 의견서를 제출하시는 것이 이후 행정심판이나 행정소송에서 불리하지 않게 대응하는 방법입니다.
둘째, 현금 흐름입니다. 의료기관 통장에서 큰 금액의 현금이 반복적으로 인출된 내역이 있다면 그 사용처를 구체적으로 소명할 수 있어야 합니다. 현금 인출은 기록이 남지 않기 때문에 공단이나 심평원 입장에서는 '비급여 수익을 숨기기 위한 인출'로 의심할 수 있고, 별다른 설명이 없다면 실제로 그렇게 판단될 가능성도 있습니다. 따라서 현금 사용에 대한 영수증이나 용도 내역 등을 미리 정리해 두는 것이 중요합니다.
셋째, 청구 내역과 진료기록의 일치 여부입니다. 청구한 급여 항목과 진료기록이 일치하는지 반드시 점검해야 합니다. 심평원은 이 부분을 매우 중요하게 들여다보며, 청구한 내역과 실제 진료기록이 일치하지 않을 경우 그 항목 전체를 부당청구로 간주하여 부당이득 환수 대상으로 삼을 수 있습니다. 특히 반복적으로 동일한 오류가 발생한 경우에는 단순 실수로 보기 어렵기 때문에 더 강한 제재로 이어질 수 있습니다. 따라서 현지조사에 대비하여 진료기록과 청구내역을 사전 점검하고, 불일치 내역이 있다면 원인을 파악하고 정비해 두셔야 합니다.
이처럼 확인서 서명, 현금 흐름, 청구와 진료기록 일치 여부는 현지조사에서 매우 민감하게 작용하는 요소들입니다. 평소에도 주의 깊게 관리하셔야 추후 불필요한 불이익을 막을 수 있습니다.
4. 행정처분 유형별 정리
5. 대응 방법은?
본인부담금 과다징수 문제가 발생하면 무엇보다 대응을 잘하는 것이 중요합니다.
또한 고의성 여부가 불분명한 경우에도 대리인(변호사 또는 법무사)을 통한 사실관계 정리 및 진술서 작성이 큰 도움이 될 수 있습니다.
6. 조사는 언제 올지 알 수 없습니다. 사전 대비는 필수입니다
현지조사는 보통 다음과 같은 경로로 시작됩니다.
문제가 발생한 뒤 대응하는 것보다는 사전에 청구 내역 정비, 비급여 설명 강화, 통장·카드 거래내역 정리 등을 통해 준비해두는 것이 중요합니다.
과다징수는 단순한 환불 문제가 아니라, 업무정지부터 의사면허 취소까지 이어질 수 있는 중대 사안입니다. 행정조사든 형사고발이든, 문제 발생 초기에 어떻게 대응하느냐에 따라 결과가 완전히 달라질 수 있습니다. 상황 파악, 사실관계 정리, 해명자료 준비 등을 통해 불필요한 행정처분을 예방하고 위기를 기회로 바꿀 수 있는 방법은 반드시 있습니다.
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강윤석 대표 변호사 이력