가령 한 정형외과 의원이 급여 인정 횟수를 넘겨 주사 치료를 하고 그 비용을 비급여로 받았는데, 몇 달 뒤 건강보험심사평가원(심평원)에서 진료비 확인 결과가 왔다고 합시다. 결과에는 환자에게 돌려줄 금액이 적혀 있습니다. 법은 이 통보를 받은 병원에 그 돈을 지체 없이 돌려주라고 정하지만, 통보받은 날부터 30일 안에는 이의신청으로 다툴 수 있습니다.
환자가 심평원에 진료비 확인 요청을 해서 비급여로 받은 돈을 돌려주라는 통보를 받았습니다. 그냥 돌려줘야 하나요?
다툴 실익이 있는지는 두 가지에 달려 있습니다. 그 비용이 어떤 비급여였는지, 그리고 기준을 넘긴 진료였다면 그럴 수밖에 없던 사정을 병원이 증명할 수 있는지입니다.
01 통보를 받으면 꼭 환불해야 할까
통보에는 돌려줄 의무가 따릅니다. 국민건강보험법 제48조제3항은 확인 결과를 통보받은 요양기관(병의원)이 받아야 할 금액보다 더 받은 돈, 즉 과다본인부담금을 지체 없이 환자에게 지급하도록 정합니다. 지금 병원이 받은 통보의 근거가 바로 이 조문입니다.
버티더라도 돈은 결국 환자에게 갑니다. 같은 항 단서에 따라 국민건강보험공단(공단)은 병원에 줄 요양급여비용에서 그 금액을 떼어 환자에게 지급할 수 있습니다.
다만 지급 의무가 있다고 해서 심평원의 판단이 옳다는 뜻은 아닙니다. 같은 법 제87조제4항은 요양기관이 이 확인 결과에 이의신청을 하려면 통보받은 날부터 30일 이내에 하도록 따로 정해 두었습니다. 그러니 병원이 실제로 고를 것은 돌려줄지 말지가 아닙니다. 돌려주고 끝낼지, 30일 안에 다툴지입니다.
통보를 받으면 돌려줄 의무가 생기지만, 통보받은 날부터 30일 안에는 이의신청으로 심평원 판단을 다툴 수 있습니다.
02 진료비 확인 요청은 어떻게 진행될까
진료비 확인 제도는 환자가 낸 비급여 비용이 정말 건강보험 적용 밖의 비용인지 심평원에 확인을 구하는 절차입니다. 국민건강보험법 제48조제1항이 가입자와 피부양자에게 이 요청권을 줍니다. 심평원이 그 비용을 건강보험이 적용되는 요양급여 대상으로 확인하면, 같은 조 제2항에 따라 공단과 병원에도 결과를 알립니다. 흐름은 네 단계입니다.
1. 환자가 심평원에 확인을 신청합니다.
2. 심평원이 병원에 진료기록, 진료비 세부내역, 비급여 동의서 같은 자료를 요구합니다.
3. 심평원이 항목마다 정당인지 환불인지 판단해 환자와 병원에 알립니다.
4. 병원은 환불하거나 30일 안에 이의신청을 하고, 그 결정에도 불복하면 심판청구나 행정소송으로 갑니다.
결론은 대개 2단계에서 낸 자료로 정해집니다. 그런데 이 단계에서 비급여 동의서 한 장만 내고, 왜 기준을 넘겨 치료했는지 보여 주는 진료기록은 챙기지 않는 경우가 흔하죠. 그렇게 빠진 근거는 이의신청에서 처음부터 다시 설득해야 할 짐이 됩니다.
03 비급여로 받은 돈은 모두 환불 대상일까
그렇지 않습니다. 심평원은 비용이 어느 범주에 속하는지를 보고, 범주마다 결론이 정반대로 나옵니다.
첫째는 처음부터 법이 비급여로 정한 항목입니다. 국민건강보험법 제41조제4항은 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환의 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항을 비급여 대상으로 정할 수 있게 합니다. 여기에 들어가는 비용은 원칙적으로 정당으로 처리되고, 미용 목적의 시술이 대표적인 예입니다.
둘째는 건강보험이 적용되는 진료를 비급여로 받은 경우입니다. 건강보험이 정한 값, 곧 수가가 6만 원인 처치를 10만 원 받았고 본인부담률이 30%라고 해 봅시다. 환자가 냈어야 할 돈은 1만 8천 원이고, 돌려줄 금액은 그 차액인 8만 2천 원입니다. 시술료에 이미 포함된 소모품 값을 따로 받았다면 그 금액 전부가 환불 대상입니다.
셋째가 앞의 사례입니다. 급여 대상 진료를 횟수나 대상 질환 같은 인정 기준 밖에서 시행하고 비용을 환자에게 전액 받는 것을 흔히 임의비급여라고 부릅니다. 법이 열어 둔 비급여도, 단순한 수납 착오도 아니어서 다툴 여지는 대개 여기에 남습니다.
같은 비급여라는 말 아래 성격이 다른 셋이 섞여 있는 셈입니다.
04 임의비급여도 인정받는 경우가 있을까
예외적으로 인정됩니다. 2012년 대법원 전원합의체는 임의비급여를 원칙적으로 허용하지 않으면서도, 다음 세 사정을 모두 갖추면 부당하게 비용을 받았다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 그 증명은 병원의 몫이라고도 밝혔습니다.
첫째, 그 진료를 건강보험 틀 안으로 편입하거나 비용을 조정받을 절차가 당시 없었어야 합니다. 절차가 있었다면, 진료의 시급성과 절차에 드는 기간 등을 볼 때 병원이 그 절차를 피했다고 보기 어려워야 합니다. 둘째, 진료가 안전성과 유효성을 갖추고, 급여 기준 밖에서라도 진료할 의학적 필요성까지 있어야 합니다. 셋째는 진료 전에 환자에게 내용과 비용을 충분히 설명하고 본인 부담에 대한 동의를 받은 사실입니다.
요건은 셋이지만, 모두를 서류로 보여 주기는 쉽지 않습니다.
많은 병원이 동의서만 있으면 된다고 여기는데요, 동의는 세 요건 가운데 하나일 뿐입니다. 서명이 있어도 의학적 필요성이나 절차 요건을 증명하지 못하면 결론은 환불입니다. 거꾸로 동의서에 비용이 빠졌거나 진료가 끝난 뒤 서명을 받았다면, 나머지 요건을 갖추어도 이 요건에서 막히기 쉽습니다.
의학적 필요성은 진료 당시의 기록으로 보여 줄 때 가장 힘이 있습니다. 기존 급여 치료에 반응이 없었다는 경과와, 그래서 다른 방법을 택했다는 판단이 차트에 있어야 합니다. 학회 지침이나 문헌은 이를 뒷받침하는 자료가 됩니다. 통보를 받은 뒤 새로 쓴 소견서만으로는 당시의 판단을 보여 주기 어렵습니다.
동의서는 세 요건 가운데 하나일 뿐입니다. 기준을 넘겨야 했던 이유가 그날 차트에 남아 있어야 임의비급여가 인정됩니다.
05 이의신청은 언제까지 어떻게 할까
기한은 확인 결과를 통보받은 날부터 30일입니다(국민건강보험법 제87조제4항). 같은 법이 일반 이의신청에 두는 '처분이 있음을 안 날부터 90일'과는 다른 기한입니다. 기간은 통보받은 다음 날부터 세는 것이 원칙이고, 문서 작성일이 아니라 병원이 실제로 받은 날이 기준입니다.
지금 통보서와 그 환자의 차트를 나란히 펴 놓은 원장님이라면, 금액보다 항목별 환불 사유를 먼저 보게 됩니다. 급여 대상을 비급여로 받았다는 사유와 기준을 넘겼다는 사유는 다툴 근거부터 다르거든요. 이의신청은 근거가 있는 항목만 골라서 할 수도 있습니다.
이의신청을 하면 돈은 일단 안 돌려줘도 될까요? 국민건강보험법에는 이의신청만으로 지급 의무가 멈춘다는 조항이 없습니다. 그래서 돌려주지 않은 채 다투면 공단의 공제가 진행될 수 있습니다. 환불하면서 이의신청을 함께 할 수 있고, 결과가 바뀌면 그 항목이 정당한 비용이었다는 판단이 남습니다.
같은 항목을 다른 환자들에게도 받아 왔고 세 요건을 갖췄다고 볼 근거가 있다면, 그 환자들에게 일괄 환불하는 결정은 이의신청 결과가 나올 때까지 미루는 편이 낫습니다. 이번 통보는 신청한 환자 한 사람의 진료비에 대한 판단입니다. 결과가 바뀌면 일괄 환불은 하지 않아도 될 지출이 됩니다. 다만 기다리는 동안 같은 방식의 수납은 멈춰 둡니다.
이의신청 결정에도 불복하면 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있습니다(같은 법 제88조). 행정소송(같은 법 제90조)은 이의신청 없이 곧바로 낼 수도 있습니다. 이때는 행정소송법 제20조에 따라 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 내야 하고, 앞 단계를 거쳤다면 기간을 세기 시작하는 날이 달라집니다.
06 환불 뒤 현지조사로 이어질까
진료비 확인 한 건으로 곧바로 업무정지 같은 처분이 나오지는 않습니다. 다만 결과는 심평원에 남습니다. 같은 병원에서 같은 항목의 환불이 되풀이되면, 그 기록이 보건복지부가 현지조사 대상을 고를 때 단서가 될 수 있습니다. 현지조사는 신청한 환자 한 사람이 아니라 일정 기간의 진료 전체를 봅니다.
조사에서 부당한 방법으로 비용을 받았다고 판단되면 공단은 같은 법 제57조에 따라 그 금액을 징수합니다. 보건복지부는 제98조에 따라 1년의 범위에서 업무정지를 명하거나, 제99조에 따라 업무정지를 갈음해 부당금액의 5배 이하 과징금을 부과할 수 있습니다.
같은 비용이라도 진료비 확인이 아니라 현지조사에서 먼저 문제가 되었다면 공단의 환수와 보건복지부 처분 절차를 따릅니다. 이때는 위의 30일이 아니라 각 처분에 맞는 불복 기한이 적용됩니다. 환자가 의료급여 수급권자라면 국민건강보험법이 아닌 의료급여법의 절차와 조문을 따릅니다.
정리하면, 급여 대상을 비급여로 받았다면 환불이 원칙이고, 기준을 넘긴 진료라면 세 요건을 증명할 수 있을 때만 30일 안에 다툴 실익이 있습니다.
첫 물음은 통보서의 환불 사유가 급여 대상을 비급여로 받았다는 것인지, 급여 기준을 넘겼다는 것인지입니다. 기준을 넘긴 쪽이라면 두 가지를 이어서 따져 봅니다. 그날 차트에 기준을 넘겨야 했던 이유가 남아 있는지, 그리고 동의서에 비용이 적혀 있고 서명을 진료 전에 받았는지입니다. 두 가지에 모두 그렇다고 답할 수 있다면 통보받은 날부터 30일은 다툴 수 있는 기간이고, 하나라도 아니라면 환불을 마치고 같은 수납 방식을 정리하는 기간이 됩니다.
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