7월 1일부터 도수치료가 관리급여 대상으로 전환되면서 의료현장은 큰 변화를 맞고 있습니다. 정형외과를 중심으로 일부 의료기관은 도수치료 중단을 선언했고, 계속 진료를 유지하는 병원들도 새로운 청구기준과 행정 부담에 대응하느라 분주한 상황입니다.
많은 의료기관은 관리급여 시행 이후 가장 큰 변화가 본인부담률이나 수가라고 생각합니다. 그러나 의료행정 측면에서 더 중요한 변화는 현지조사의 기준 자체가 달라질 가능성입니다. 비급여 시절에는 과잉진료 여부가 주요 쟁점이었다면, 이제는 관리급여 고시에서 요구하는 요건을 실제로 충족했는지가 조사의 핵심이 될 가능성이 높아졌습니다.
그렇다면 현지조사반은 병원에 방문했을 때 무엇부터 확인하게 될까요? 오늘은 관리급여 시행 이후 현지조사에서 의료기관이 가장 주의해야 할 점은 무엇인지 알아보겠습니다.
관리급여 시행 이후, 현지조사의 핵심 타깃은 어떻게 바뀔까?
관리급여 시행 이후에는 단순히 도수치료를 많이 시행했는지가 아니라, 관리급여 고시에서 요구하는 청구 요건을 실제 진료 과정에서도 충족했는지가 가장 중요한 조사 대상이 될 것으로 예상됩니다.
현지조사는 차트만 보는 절차가 아닙니다. EMR, 청구자료, 치료실 운영기록, 물리치료사 근무기록 등을 서로 대조하면서 청구 내용과 실제 진료가 일치하는지를 확인하는 방식으로 진행될 수 있습니다.
특히 조사 과정에서는 다음 세 가지가 집중적으로 확인될 가능성이 있습니다.
첫째, 선행 치료 요건을 실제로 충족했는지입니다. 관리급여는 일정한 선행 치료 이후에도 증상이 지속되는 경우를 전제로 합니다. 따라서 단순히 처방 코드가 입력되어 있는지가 아니라, 선행 치료가 실제 시행되었는지, 치료 경과와 도수치료 시행의 연결성이 차트에 남아 있는지를 함께 검토할 수 있습니다.
둘째, 치료가 실제로 이루어졌는지입니다. 치료실 운영기록, 물리치료사 근무표, 환자의 접수·수납 시간, EMR 입력 시간 등을 서로 대조하여 청구된 치료가 실제 진료 흐름과 일치하는지를 확인할 가능성이 있습니다.
셋째, 반복 치료의 의학적 근거가 환자별로 남아 있는지입니다. 모든 차트가 동일한 문구로 반복되거나, 증상 변화 없이 동일한 치료만 계속 기록된 경우에는 반복 치료의 적정성이 추가 확인 대상이 될 수 있습니다.
조사기관은 차트의 어떤 부분을 가장 먼저 확인할까?
현지조사에서 가장 먼저 확인되는 것은 치료 횟수가 아니라 차트의 연결성입니다.
예를 들어 초진기록에는 단순히 '허리 통증'만 기재되어 있는데 이후 수개월 동안 반복적으로 도수치료가 시행되었다면, 조사기관은 왜 반복 치료가 필요했는지를 확인하게 됩니다.
이 과정에서 중점적으로 보는 부분은 다음과 같습니다.
특히 매회 차트가 복사·붙여넣기 형태로 동일하게 작성되어 있거나 '증상 지속'과 같은 추상적인 표현만 반복되는 경우에는 반복 치료의 필요성을 객관적으로 설명하기 어려울 수 있습니다.
반대로 환자의 통증 변화, 기능 개선 여부, 추가 치료가 필요한 이유가 환자별로 구체적으로 기록되어 있다면, 반복 치료 자체만으로 부당청구가 되는 것은 아닙니다.
현지조사는 EMR 차트만 보면 끝나나요?
최근 현지조사는 진료기록만 따로 보는 방식보다 여러 자료를 교차 검증하는 형태가 일반적입니다.
예를 들어 EMR의 시술기록과 물리치료사 근무표, 치료실 예약현황, 환자의 접수·수납 시간, 실제 청구자료 등을 서로 비교하여 실제 진료 흐름과 청구 내용이 일치하는지를 확인할 수 있습니다.
동일한 시간대에 한 명의 물리치료사가 현실적으로 수행하기 어려운 건수의 도수치료가 청구되어 있거나, 접수 시간과 치료 시간이 서로 맞지 않는 정황이 확인되면 추가적인 소명을 요구받을 가능성이 있습니다.
결국 조사기관은 차트만 따로 검토하는 것이 아니라, 진료기록과 병원 운영기록이 서로 모순 없이 연결되는지를 종합적으로 확인하는 방향으로 조사를 진행하게 됩니다.
관리급여 시대, 병원은 무엇부터 준비해야 할까요?
관리급여 시행 이후에는 청구 프로그램을 수정하는 것보다 진료 프로토콜과 기록 체계를 먼저 점검하는 것이 중요합니다. 앞으로는 관리급여 기준을 충족했다는 사실을 청구자료뿐 아니라 진료기록과 병원 운영기록을 통해 함께 설명할 수 있어야 하기 때문입니다.
우선 선행 치료부터 도수치료 시행까지의 진료 흐름이 차트에서 자연스럽게 이어지는지 확인해 볼 필요가 있습니다. 선행 치료를 시행한 이유와 그 이후에도 증상이 지속되어 도수치료를 선택하게 된 과정이 일관되게 기록되어 있어야 합니다.
반복 치료가 이루어진 환자라면 치료를 계속해야 했던 의학적 근거와 치료 후 증상 변화, 기능 개선 정도가 환자별로 구체적으로 남아 있는지도 중요합니다. 동일한 문구를 반복 사용하는 템플릿 방식은 실제 진료 내용이 충분히 반영되지 않는 것으로 오해받을 수 있으므로 주의할 필요가 있습니다.
또한 치료실 운영기록, 물리치료사 근무기록, EMR, 청구자료가 서로 모순 없이 연결되는지도 미리 점검해야 합니다. 현지조사에서는 개별 차트만 보는 것이 아니라 여러 자료를 교차 검증하는 방식으로 실제 진료와 청구가 일치하는지를 확인하는 경우가 많기 때문입니다.
결국 관리급여 시대에는 청구 기준을 숙지하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 진료기록과 병원 운영기록이 하나의 흐름으로 연결되고, 환자별 치료의 필요성을 객관적으로 설명할 수 있는 체계를 갖추는 것이 가장 중요한 법적 리스크 관리가 될 것입니다.
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