정형외과, 재활의학과, 마취통증의학과 등 척추·관절 질환을 주로 다루는 개원가에서 가장 보편적인 비급여 치료 중 하나였던 '도수치료'의 위상이 급격히 흔들리고 있습니다. 최근 일선 정형외과들 사이에서는 실손보험사와의 무분별한 갈등과 행정적 압박을 견디지 못하고, 원내 도수치료 센터를 축소하거나 아예 '도수치료 잠정 중단'을 선언하는 이례적인 현상이 나타나고 있습니다.
이러한 개원가의 움직임은 단순한 치료 옵션의 포기가 아닙니다. 거대 자본을 앞세운 실손보험사들이 도수치료의 처방 횟수와 의학적 타당성을 문제 삼아 의료기관을 상대로 무차별적인 사기죄 고발이나 부당이득금 반환 청구 소송을 남발하면서, 원장님들이 느끼는 행정적 피로감과 법적 리스크가 위험 수위에 도달했음을 보여주는 단면입니다.
오늘은 정형외과의사회가 도수치료 중단을 선언한 배경과 함께, 도수치료를 계속 운영하는 의료기관이 반드시 점검해야 할 실손보험 관련 법률 리스크를 살펴보겠습니다.
정형외과는 왜 도수치료 중단까지 선언했을까
이번 7월 1일 자로 시행된 '도수치료 관리급여화' 제도는 비급여 영역이던 도수치료를 제도권으로 편입시키며 1회당 수가를 4만 3,850원으로 동결하고, 연간 이용 횟수를 15회(최대 24회)로 엄격히 제한했습니다. 기존에 평균 10만 원에서 20만 원 선으로 형성되어 있던 시장 가격과 전문 물리치료사 인건비, 시설 유지비 등의 원가를 고려할 때, 이는 사실상 '치료를 할수록 적자가 누적되는' 구조를 의미합니다.
진짜 심각한 문제는 경제적 손실에만 머무르지 않습니다. 비급여 시절의 분쟁은 보험사라는 사기업과의 사적인 법적 갈등이었지만, '관리급여'로 전환된 지금부터는 국민건강보험 재정을 청구하는 국가적 행위가 됩니다. 2주 이상 선행 물리치료 필수, 치료 효과의 의무적 차팅 기록 등 깐깐해진 기준을 단 하나라도 충족하지 못하면, 이제는 형사 책임 문제를 넘어 보건복지부의 현지조사(실사)를 통해 '부당청구'로 낙인찍혀 영업정지나 자격정지 등의 행정처분을 받을 수 있게 된 것입니다.
결국 병원들이 도수치료 자체를 접는 진짜 이유는, 실손보험사들과의 지난한 힘겨루기 과정에서 지친 상태에 정부의 가격 통제와 행정처분 리스크라는 결정타가 더해졌기 때문입니다. 의사로서의 고유한 진료권을 제한받으면서까지 사법적 위험을 안고 진료를 이어갈 수 없다는 의료계의 무거운 고뇌가 담긴 선택인 셈입니다.
도수치료의 '합법적 처방'과 '위법한 과잉진료'의 경계는?
법원은 단순히 처방 횟수의 다과만을 보고 위법성을 판단하지 않으며, '의학적 타당성'과 '객관적인 진료기록의 존재 여부'를 가장 중요한 기준으로 삼습니다.
대법원 판례에 따르면, 실손보험 표준약관이나 보건당국의 가이드라인을 초과하여 도수치료를 시행했다 하더라도, 해당 처방이 환자의 증상 완화와 치료에 기여했다는 임상적 근거가 명확하다면 이를 위법한 과잉진료로 단정할 수 없습니다.
사법부의 판단을 가르는 구체적인 실무 기준은 다음과 같습니다.
첫째, 객관적인 진단 및 경과 기록이 중요합니다.
구체적으로는 시술 전 방사선 검사(X-ray 등)나 이학적 검사를 통해 도수치료가 필요한 병변이 확인되었는지, 그리고 치료가 진행됨에 따라 환자의 통증 지수(VAS)나 관절 가동범위(ROM) 등의 개선 효과가 진료기록부에 주기적으로 정량화되어 기록되었는지가 핵심입니다.
둘째, 도수치료의 주체와 물리치료사 위임 범위입니다.
의사의 구체적인 처방과 지시 하에 자격을 갖춘 물리치료사가 시술을 수행했어야 합니다. 만약 의사의 형식적인 처방만 있고 물리치료사가 독단적으로 횟수나 부위를 결정하여 시행했다면, 이는 의료법 위반의 소지가 커집니다.
실손보험 리스크에 맞서 병원은 어떻게 대처해야 하나요?
보험사의 일방적인 주장에 동요하여 성급하게 합의하거나 방어권을 포기하기보다, 초기 단계부터 철저한 법리적 스크리닝을 통해 '진료권의 정당성'을 소명해야 합니다.
도수치료 중단이 리스크를 피하는 단기적인 방책은 될 수 있지만, 이미 시행된 진료에 대해서는 보험사의 자료 요청이나 행정기관의 확인 절차가 이어질 가능성도 있습니다. 결국 중요한 것은 진료를 계속할 것인지보다 강화된 관리기준에 맞는 기록과 대응체계를 갖추고 있는지입니다.
우선 반복적인 도수치료를 시행한 환자의 차트를 점검해 볼 필요가 있습니다. 반복 치료의 의학적 필요성과 기능평가, 증상 변화, 치료 효과 등이 객관적으로 기록되어 있는지 확인하는 것이 우선입니다. 동일한 표현이 반복되는 차트보다는 환자별 치료 경과가 구체적으로 드러나는 기록이 향후 적정성을 설명하는 데 도움이 됩니다.
보험사의 내용증명이나 자료 제출 요청, 행정기관의 사실확인 절차가 진행되는 경우에는 제출 전 자료의 범위와 사실관계를 충분히 검토하는 것이 중요합니다. 특히 차트와 소명 내용이 서로 다르거나 사실관계와 맞지 않는 설명은 이후 민사 또는 행정 절차에서 불리하게 작용할 수 있으므로 신중한 확인이 필요합니다.
또한 조사 과정에서 당초 확인 범위를 넘어서는 자료 제출 요구가 이루어지는 경우에는 요구 범위와 근거를 함께 확인해 둘 필요가 있습니다. 실제로 법원은 조사범위 확대에도 합리적인 사유와 절차적 정당성이 필요하다는 점을 판단한 바 있습니다. 따라서 의료기관 역시 조사에 성실히 협조하되, 요구되는 자료의 범위와 제출 경위를 객관적으로 정리해 두는 것이 향후 대응에 도움이 될 수 있습니다.
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