2026년 7월 1일부터 도수치료에 관리급여가 적용되면서 병원이 받는 진료비와 치료 횟수에 같은 기준이 적용되고 있습니다. 도수치료 1회 가격은 4만 3,850원, 환자 본인부담률은 95%입니다. 일반 환자는 주 2회, 연간 15회까지만 인정됩니다.
의료계는 이 제도가 의사의 진료권과 환자의 치료선택권을 침해한다며 헌법소원을 제기했습니다. 문제는 헌법재판소의 판단이 나오기까지 상당한 시간이 걸릴 수 있다는 점입니다.
그 사이 병원이 종전 비급여 가격으로 치료비를 받거나 연 15회를 넘겨 도수치료를 시행하면 어떻게 될까요?
의료행정법률센터 법무법인 액시스(구 법무법인 BHSN)에서 헌법소원 진행 중에도 적용되는 도수치료 관리급여 기준과 진료비 삭감·환수로 이어질 수 있는 청구 유형을 살펴보겠습니다.
헌법소원이 진행 중이면 관리급여 적용도 멈추나요?
서울시의사회는 최근 관리급여의 근거가 된 국민건강보험법 시행령 조항이 법률의 위임 범위를 벗어났다는 취지로 헌법소원을 제기했습니다. 대한의사협회도 의료인과 환자를 청구인으로 모집해 별도의 심판청구를 추진하고 있습니다. 도수치료의 가격과 횟수를 국가가 일률적으로 제한할 수 있는지가 주된 쟁점입니다.
그러나 이러한 법적 다툼이 현재 시행 중인 관리급여 기준을 곧바로 무효로 만들지는 않습니다. 헌법재판소가 효력정지 가처분을 인용하거나 위헌 결정을 내려야 그에 따른 변화가 생깁니다. 실제로 헌법재판소가 본안 결정에 앞서 법률조항의 효력을 정지한 사례도 있지만, 이는 별도의 가처분 결정이 있었기 때문입니다.
현재 병원이 따라야 할 기준은 7월 1일부터 시행된 고시입니다. 즉, 헌법소원이 제기됐다는 이유로 관리급여 청구를 거부하거나 이전에 받던 비급여 가격을 그대로 적용하기는 어렵습니다.
새 기준을 어기면 진료비가 모두 환수되나요?
관리급여 기준에서 벗어난 청구는 심사 단계에서 삭감될 수 있습니다. 이미 건강보험공단이 비용을 지급했다면 해당 보험자부담금이 부당이득으로 징수될 수 있습니다. 실무에서 문제가 될 수 있는 사례는 다양합니다.
다만 한두 건의 전산 착오와 장기간 반복된 허위청구가 같은 처분을 받는 것은 아닙니다. 심사 과정에서 발견되면 해당 비용이 조정되는 데 그칠 수 있고, 지급 후 확인되면 환수 범위가 산정됩니다.
그러나 실제 치료시간을 늘려 적거나 횟수를 나눠 청구한 정황이 발견되면 현지조사로 확대될 수 있습니다.
환수 조치가 내려진다면 공단이 병원에 지급한 보험자부담금이 주된 대상이 됩니다. 위반 기간과 부당금액, 청구 경위에 따라 업무정지나 과징금이 추가될 수 있고, 환자에게 과다하게 받은 금액은 별도로 환불해야 합니다. 공단 환수와 환자 환불이 한 사건에서 함께 발생할 수 있다는 뜻입니다.
연 15회가 지나면 비급여로 바꿔 받을 수 있을까요?
일반 환자의 연 15회가 끝났다고 해서 16회차부터 기존 비급여 가격을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 보건복지부는 기준 횟수를 초과한 도수치료에 대해 건강보험과 환자 양쪽에 비용을 청구할 수 없다고 밝혔습니다.
따라서 연 15회 이후에도 치료가 필요하다면 먼저 연 24회 예외에 해당하는지를 확인해야 합니다. 수술·골절 후 관절 구축이나 강직이라는 구체적인 소견이 있어야 하며, 추가 치료가 필요하다는 의사의 판단도 기록으로 뒷받침되어야 합니다.
피로회복이나 단순 체형교정처럼 질병 치료에 해당하지 않는 도수행위는 환자가 비용을 부담하는 비급여로 제공할 수 있습니다. 다만 이 경우에도 실제 진료 내용이 계약서나 명칭보다 우선합니다.
근골격계 질환과 통증을 치료하면서 수납 항목만 '체형교정'으로 바꿨다면 횟수 제한을 피하기 위한 임의비급여로 조사받을 수 있습니다. 가령 같은 환자가 15회까지 요추 통증으로 치료받은 뒤, 16회부터 진단명과 처방은 그대로 둔 채 수납 항목만 체형교정으로 바꿨다면 설명하기 쉽지 않습니다.
그러므로 피로회복이나 개인적 체형관리 목적으로 별도의 서비스를 제공했다면 상담 내용, 환자의 요청, 시행 부위와 방법도 기존 질환 치료 기록과 구분되어야 합니다.
청구 오류 확인했다면 무엇부터 해야 할까요?
청구 오류를 발견한 뒤 곧바로 진료기록을 고쳐서는 안 됩니다. 먼저 EMR 원본과 도수치료관리시스템 제출 내역, 수납자료를 보존하고 환자별 치료 과정을 시간순으로 맞춰봐야 합니다.
청구 전에 발견한 오류는 명세서와 제출자료를 바로잡을 수 있습니다.
비용을 이미 지급받았다면 청구 기간과 환자 수, 공단 지급액, 환자 수납액을 나누어 계산해야 합니다. 자진정산이나 환불을 검토할 때도 어느 기준을 잘못 적용했는지부터 특정해야 합니다.
조사 연락을 받은 뒤 진료기록에 구축 소견을 일괄 추가하거나 치료시간을 수정하면 기록의 신뢰가 무너질 수 있습니다. 당시 촬영한 영상, 관절 가동범위 측정자료, 수술기록처럼 진료 시점에 존재했던 자료를 찾아 소명하는 편이 안전합니다.
도수치료 관리급여에 대한 헌법소원이 진행되고 있어도 병원의 청구 실무는 현행 고시에 따라 움직입니다. 지금 점검해야 할 부분은 헌법소원의 결론을 예상하는 일이 아니라, 7월 1일 이후 시행한 도수치료가 수가·횟수·치료시간·기록 기준에 맞게 청구됐는지입니다.
한 환자의 연 15회 초과만 확인할 것이 아니라 물리치료사 한 명이 같은 시간대에 몇 명을 치료한 것으로 기록됐는지, 24회 예외 환자의 의학적 소견이 실제 진료 당시 작성됐는지, 환자 수납액이 청구명세서와 일치하는지도 함께 살펴보시기 바랍니다.
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