실손보험 손해율이 계속 증가하면서 보험사들은 반복적인 비급여 진료와 고빈도 신경차단술 청구에 대한 모니터링을 강화하고 있습니다. 최근에는 환자를 통해 진료기록을 확보하거나 의료기관에 직접 내용증명을 보내 차트와 시술 근거자료 제출을 요구하는 사례도 늘고 있습니다.
이때 많은 원장님들은 단순 사실확인이라고 생각해 보험사가 요구한 자료를 그대로 보내거나, 반대로 아무런 답변도 하지 않는 경우가 있습니다.
그러나 보험사의 내용증명은 단순한 문의로 끝나는 경우도 있지만, 민사소송이나 보험사기 의심 신고, 수사기관 고발로 이어질 가능성도 있는 초기 절차입니다. 그만큼 신중한 대응이 필요합니다.
오늘은 신경차단술과 관련해 보험사로부터 내용증명을 받은 경우 의료기관이 가장 먼저 확인해야 할 실무적인 쟁점을 살펴보겠습니다.
보험사는 왜 병원에 내용증명을 보내는 걸까
신경차단술은 환자의 급성·만성 통증을 신속하게 완화하기 위해 필수적인 의료행위입니다. 심평원 고시에 따르면 신경차단술은 통상 주 1~2회, 총 15회 내외를 적정 기준으로 보고 있으며, 이를 초과할 경우 진료비 삭감 등의 조치가 취해집니다.
과거에는 건강보험심사평가원의 가이드라인(횟수 제한 등)을 초과한 처방에 대해 단순히 급여 삭감이나 비급여 전환 수준의 행정적 논의에 그쳤습니다. 그러나 보험사들은 이 행정적 심사 기준을 그대로 차용하여, 기준을 초과한 시술은 모두 환자를 기망하여 불필요한 진료비를 발생시킨 '과잉진료'이자 실손보험금을 편취하기 위한 사기 행위에 해당한다고 주장합니다.
또한 시술 전 통증 원인을 규명하기 위한 객관적인 검사(MRI, CT 등)나 진단 기록이 불충분함에도 반복적으로 신경차단술을 시행했다면, 이는 의학적 타당성이 결여된 임의비급여 및 부당청구라는 논리를 전개하며 압박을 가해옵니다.
따라서 보험사가 의료기관에 내용증명을 보내는 목적은 단순히 진료기록을 받아보기 위한 것만은 아닙니다. 실손보험금 지급 과정에서 동일 환자의 반복적인 신경차단술, 특정 약제의 지속적인 사용, 동일한 진단명으로 장기간 반복 치료가 확인되면, 진료기록부·시술기록지·영상자료·동의서 등을 요구하면서 시술의 필요성과 반복 시행의 근거를 확인하려는 목적이 있습니다.
즉, 내용증명은 이미 병원을 부당청구 기관으로 판단했다는 의미는 아닙니다. 다만 보험사가 법적 대응 가능성을 염두에 두고 객관적인 자료를 확보하는 절차로 이해하는 것이 맞습니다.
보험사의 내용증명을 수령했을 때 즉시 답변 서면을 발송해야 하나요?
보험사는 보건복지부나 수사기관처럼 의료기관에 자료 제출을 강제할 권한이 있는 기관은 아닙니다. 따라서 어떤 자료를 어떤 범위까지 제출할 것인지, 환자 개인정보 보호와 의료법상 비밀유지의무를 어떻게 고려할 것인지는 별도의 법률 검토가 필요합니다.
특히 여러 환자의 차트를 광범위하게 요구하거나, 시술과 직접 관련 없는 자료까지 요청하는 경우에는 제출 범위와 법적 근거를 먼저 확인하는 것이 바람직합니다.
내용증명 자체는 법적인 강제력이 없는 서면에 불과합니다. 하지만 향후 보험사가 실제로 형사 고발이나 민사 소송을 제기했을 때, 병원 측이 보낸 답변서의 문구 하나하나가 불리한 증거(의학적 소명의 부족 인정 등)로 작용할 수 있습니다.
따라서 내용증명을 받으셨다면 상대방이 요구하는 기한에 쫓겨 다급하게 회신하기보다는, 우선 해당 환자들의 진료기록부와 경과 관찰 기록을 분석하는 것이 먼저입니다. 보험사가 문제 삼은 환자의 상태가 왜 반복적인 시술을 요했는지, 당시 환자의 통증 지수(VAS score) 변화나 약물치료 등 병행 요법의 구체적인 내역이 차트에 어떻게 기록되어 있는지 전문가와 함께 면밀히 확인해야 합니다.
답변을 잘못하면 민사소송이나 수사로 이어질 수도 있을까요?
보험사는 제출된 자료를 검토한 뒤 진료의 적정성에 의문이 있다고 판단하면 민사상 부당이득 반환청구나 보험금 관련 소송을 제기할 수 있습니다. 사안에 따라서는 보험사기방지특별법 위반 등이 의심된다며 수사기관에 자료를 제출하는 경우도 있습니다.
특히 병원에서 주의해야 할 부분은 차트 내용과 보험사에 제출한 소명자료가 서로 다를 때입니다.
예를 들어 내용증명에 대한 답변에서는 환자의 증상이 악화되어 반복 시술이 필요했다고 설명했는데, 실제 진료기록에는 그 근거가 충분히 기재되어 있지 않다면 이후 분쟁 과정에서 오히려 의료기관의 신뢰성을 떨어뜨릴 수 있습니다.
실무적으로는 다음 사항을 우선 점검하는 것이 좋습니다.
따라서 내용증명에 대한 답변은 단순한 의견서가 아니라, 향후 민사·형사 절차에서도 활용될 수 있는 공식 자료라는 점을 염두에 두고 작성할 필요가 있습니다.
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