2026년 7월 1일부터 도수치료에 관리급여가 적용되면서 병원마다 달랐던 가격과 이용 횟수에 공통 기준이 생겼습니다. 도수치료 가격은 1회 4만 3,850원으로 정해졌고, 환자 본인부담률은 95%가 적용됩니다.
의료현장에서 가장 혼란스러운 부분은 연간 인정 횟수입니다. '연 15회까지만 건강보험을 적용하고, 이후부터는 종전처럼 비급여로 받으면 된다'고 생각하기 쉽지만 그렇지 않습니다.
관리급여 인정 기준을 초과한 질병 치료 목적의 도수치료는 건강보험에 청구할 수 없을 뿐 아니라 환자에게 비급여 진료비로 받는 것도 허용되지 않습니다.
다만 모든 환자에게 15회가 절대적인 상한은 아니며, 치료 목적에 따라 전액 본인부담으로 제공할 수 있는 도수치료도 구별해야 합니다.
오늘은 도수치료 연 15회 기준이 어떻게 적용되는지, 예외적으로 24회까지 인정되는 경우는 무엇인지, 병원이 초과 진료비를 환자에게 청구하면 어떤 문제가 생길 수 있는지 살펴보겠습니다.
도수치료는 모든 환자에게 연 15회까지만 가능한가요?
도수치료 관리급여는 기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환을 대상으로 합니다. 원칙적으로 부위와 관계없이 주 2회 이내, 연간 총 15회까지만 요양급여가 인정됩니다.
여기서 주의할 점은 치료 부위가 달라져도 횟수를 따로 계산하지 않는다는 것입니다.
예를 들어 허리 도수치료를 10회 받고 이후 어깨 도수치료를 5회 받았다면 연간 인정 횟수 15회를 모두 사용한 것으로 봅니다. 다른 병원에서 받은 도수치료도 합산되므로 병원을 옮겼다고 횟수가 새로 시작되는 것도 아닙니다.
의료기관은 도수치료를 시행하기 전에 도수치료관리시스템이나 건강보험심사평가원 포털을 통해 해당 환자의 이용 횟수를 확인해야 합니다. 환자의 설명만 듣고 횟수를 판단했다가 다른 의료기관의 치료 내역이 뒤늦게 확인되면 초과 진료 문제가 발생할 수 있습니다.
또한 도수치료는 30분 이상 실시하는 것이 원칙이며, 효과평가와 치료기록 등 정해진 급여기준도 충족해야 합니다. 따라서 횟수가 15회 이내라는 사실만으로 관리급여 청구가 모두 인정되는 것은 아닙니다.
15회를 넘겨도 24회까지 비용을 받을 수 있는 경우는 무엇인가요?
수술이나 골절 등으로 관절에 뚜렷한 구축 또는 강직이 발생한 환자는 예외적으로 연간 총 24회까지 관리급여가 인정될 수 있습니다. 여기서 24회는 기존 15회에 24회를 추가한다는 의미가 아니라, 앞서 받은 15회를 포함한 연간 총횟수입니다.
그러나 환자의 통증이 계속되거나 치료 효과가 있다는 이유만으로 16회부터 24회까지 자동으로 인정되는 것은 아닙니다.
수술·골절 등과 관련된 관절 구축이나 강직의 뚜렷한 소견이 확인돼야 하고, 의사가 환자 상태를 평가해 추가 치료가 필요하다고 판단해야 합니다.
따라서 추가 치료를 시행하려면 진단명만 기재하기보다 다음과 같은 내용을 진료기록에 구체적으로 남길 필요가 있습니다.
인정 횟수를 넘긴 치료비는 비급여로 받으면 안 되나요?
질병 치료를 목적으로 시행하는 도수치료가 관리급여 인정 횟수를 넘었다면 종전 비급여 가격으로 전환해 환자에게 청구할 수 없습니다.
일반 환자가 연간 15회를 초과했는데 예외 요건을 갖추지 못한 경우, 또는 예외 대상 환자가 연간 24회를 초과한 경우에는 건강보험뿐 아니라 환자 본인에게도 해당 치료비를 청구할 수 없습니다. 환자가 추가 치료를 원하고 비용 부담에 동의했다는 확인서를 작성했더라도 급여기준을 벗어난 청구가 적법해지는 것은 아닙니다.
이 기준을 모르고 초과분을 비급여로 수납했다면 환자가 낸 비용의 반환 문제가 발생할 수 있습니다. 반복적으로 초과 진료비를 수납하거나 다른 비급여 치료 명칭으로 바꿔 청구한다면 현지조사 과정에서 임의비급여 또는 사실과 다른 청구 문제가 함께 제기될 가능성도 있습니다.
특히 관리급여 시행 전에 여러 차례의 도수치료 패키지 비용을 미리 받은 병원이라면 남은 횟수를 그대로 제공할 수 있는지도 확인해야 합니다. 환자가 이미 선결제했다는 사정만으로 시행일 이후의 치료에 종전 기준을 적용할 수 있는 것은 아니므로, 실제 치료일을 기준으로 관리급여 적용 여부와 연간 누적 횟수를 다시 점검해야 합니다.
체형교정 목적이라면 횟수를 넘겨도 전액 받을 수 있을까요?
피로 회복이나 체형교정 등 개인적 필요에 따라 받는 도수치료는 질병 치료 목적의 관리급여 도수치료와 구별됩니다. 보건복지부는 이러한 경우 건강보험과 실손보험이 적용되지 않으며 전액 본인부담으로 이용할 수 있다고 설명하고 있습니다.
그러나 진료기록에는 근골격계 질환과 통증 치료라고 기재해 놓고, 횟수를 초과한 뒤부터 체형교정 목적의 비급여로 명칭만 바꾸는 방식은 위험합니다. 실제 치료의 목적과 내용이 같다면 형식적인 동의서나 비급여 항목명만으로 별개의 체형교정 서비스라고 인정받기 어렵습니다.
반대로 환자가 질환 치료와 무관하게 체형관리 등을 원한 경우라면 처음부터 그 목적과 제공 내용을 구분하고, 관리급여 도수치료와 혼동되지 않도록 진료기록·비급여 고지·수납 내역을 일관되게 관리해야 합니다.
실손보험 청구가 가능한 치료인 것처럼 안내하거나, 질환 코드를 붙여 치료 목적 도수치료로 보이게 해서는 안 됩니다.
정리하며
도수치료 관리급여 시행 이후 병원이 확인해야 할 것은 단순히 '15회를 넘었는가'만이 아닙니다. 환자의 연간 누적 횟수, 24회 예외 요건, 추가 치료의 객관적인 소견, 실제 치료 목적을 함께 확인해야 합니다.
특히 15회 초과분을 일률적으로 비급여 전환하거나 환자 동의서를 받아 종전 가격으로 수납하는 방식은 중단할 필요가 있습니다. 이미 초과분을 받은 사례가 있다면 임의로 기록을 수정하기보다 환자별 치료일과 누적 횟수, 진료 목적, 수납 근거를 먼저 정리해야 합니다.
결론적으로 도수치료 비용을 받을 수 있는지는 환자가 치료를 원했는지가 아니라, 관리급여 인정 범위 안에 있는지 또는 질병 치료와 구별되는 개인적 목적의 진료인지에 따라 달라집니다.
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